¿POR QUÉ ORINAMOS?
En la vejiga se retiene la orina gracias a que existen dos esfínteres que controlan la salida de la misma. El primero, es un esfínter interno que es involuntario y funciona de tal forma que permanece cerrado hasta que la vejiga se llena de orina, momento en el que se dilata para expulsarla. El esfínter externo actúa de forma voluntaria ante el deseo de orinar y se ayuda de la contracción de los músculos abdominales.
Para controlar estos dos esfínteres, se necesita la maduración de los centros neurológicos cerebrales que estimulan o no a los esfínteres, en función de la necesidad de orinar, así como cierta maduración cognitiva para el aprendizaje del control voluntario en el caso del esfínter externo.
Generalmente, el control del esfínter anal se realiza antes que el vesical, y el vesical diurno antes que el vesical nocturno. Es decir, los niños aprenden primero a controlar la caca, después el pis de día y por último el pis de noche. La mayoría de los niños consigue el control diurno entre los dos y tres años; el nocturno puede tardar bastante más.
¿QUÉ ES LA ENURESIS?
La enuresis infantil es la emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, de forma involuntaria. La conducta es clínicamente significativa si se manifiesta con una frecuencia de 2 veces por semana durante un tiempo de 3 meses consecutivos. La edad cronológica a partir de la que se considera problema es de cinco años. En las niñas, en cambio, el control adquirido suele darse antes. Son edades aproximadas ya que se considera que la madurez orgánica para el control de esfínteres está en torno a los tres años. No obstante, entre los seis y los diez años es frecuente que a los niños se les escape alguna vez el pis de noche, pero eso no es tener enuresis.
TIPOS DE ENURESIS
Según el ritmo de presentación, se puede hablar de:
• Enuresis primaria: cuando nunca se ha dado un control de la micción. Esto generalmente ocurre cuando el cuerpo produce más orina en la noche de lo que la vejiga puede contener y el niño no se despierta cuando la vejiga está llena. El cerebro del niño no ha aprendido a responder a la señal de que la vejiga está llena y esto no es culpa ni del niño ni de los padres.
• Enuresis secundaria: cuando ha habido un período de entre 3 y 6 meses de control voluntario normal. Hay muchas razones para que los niños se orinen en la cama después de haber sido entrenados completamente para usar el baño. Podría ser físico, emocional o simplemente un cambio en el patrón de sueño.
Según al momento del día de su manifestación
• Diurna, cuando la pérdida involuntaria de orina ocurre durante las horas del día.
• Nocturna, cuando sucede durante las horas de sueño. Ésta suele ser la más frecuente.
¿POR QUÉ MOJA EL NIÑO?
La razón de que el niño moje la cama no parece tener un único motivo, existen muchos factores que pueden ser desencadenantes de su enuresis. Entre las causas principales, se encuentra una menor secreción de ADH, hormona anti diurética, en los niños que mojan la cama. Esta hormona es la encargada de disminuir la cantidad de orina generada por la noche.
Sin embargo, existen más factores que pueden influir y que los padres deberían evitar en la medida de lo posible:
Un mal aprendizaje del control de esfínteres
Éste puede ser el caso de los niños a los que se les exige el control antes de tiempo, sin tener la madurez suficiente. Una mala adquisición puede ocasionarles el rechazo ante su puesta en práctica o una presión añadida que entorpezca la adquisición del control adecuado. En la mayoría de los niños, se presenta una enuresis primaria, es decir, los que nunca o casi nunca han llegado a controlar su micción.
Factores psicológicos de la enuresis
Situaciones de estrés como un cambio de casa, escuela, nacimiento de un nuevo hermano, problemas de relación entre los padres, fracaso escolar… pueden actuar como desencadenante de la enuresis secundaria, es decir, una falta de control, después de un largo periodo de control de la orina. Las situaciones de ansiedad en los niños son un motivo común para empezar a padecer enuresis. Debemos observar qué cambios han ocurrido en el período cercano al momento en el que ocurre la pérdida de orina.
Causas orgánicas
Tan sólo, en una minoría de casos de enuresis infantil, se llega a la conclusión de que lo que desencadena la enuresis sea una causa orgánica. Este trastorno suele estar asociado en la mayoría de las veces a otros síntomas.
Por otro lado, aunque no se conoce ningún gen asociado al trastorno, suele existir una tendencia familiar o componente hereditario.
Cómo se facilita o dificulta el aprendizaje del control de la micción por parte de los padres
En la mayoría de los casos lo que se hace en el seno familiar para facilitar el aprendizaje es suficiente para aprender y desarrollar todas y cada una de las sorprendentes habilidades que el niño va adquiriendo en los primeros años de su vida.
Le ayudamos cuando le permitimos que nos vea usar el baño; cuando le sentamos en él después de las comidas, cuando es más probable que evacue; cuando ya sin pañal le corregimos por hacerse pis encima y le elogiamos cuando lo hace en el baño; cuando le pedimos que aguante un poquito (minutos) antes de atender la urgencia urinaria. Si se ha hecho pis encima, le podemos pedir que nos ayude a cambiarle, que él se responsabilice y participe en el proceso de cambio de muda…, no como castigo, sino como tomar conciencia e ir adquiriendo responsabilidad, acorde a la edad. Sin embargo, le impedimos aprender, cuando el niño ya controla de día y le sugerimos que vaya al baño frecuentemente; o cuando le ponemos ropa que a él no le es fácil desabrochar, cuando le restringimos los líquidos por la tarde o la noche o cuando, temerosos de que se moje, por razones propias de los adultos (prisas, o no disponer de ropa de recambio) le sugerimos que vaya al baño.
En este asunto, la recomendación del psicólogo a los padres es simple y general:
Estad tranquilos y confiados, vuestro hijo aprenderá con más o menos rapidez, los niños no son igual de rápidos en todo y unos son más precoces que otros. Pero es obvio que hay que ocuparse de ellos y facilitarles el aprendizaje. Lo cómodo es que aprendan rápido porque nos hacen a los adultos la vida más fácil, pero queremos hijos y criarlos, estando cerca de ellos hacemos que logren lo que sin duda desean: crecer. Por tanto, desear que los niños se comporten como adultos, ponerse nervioso por los pequeños fracasos de los niños o impacientarse, no consigue más que la presión propia y la de quienes nos rodean.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Para poder poner fin al problema de que el niño moje la cama, hay que seguir los siguientes pasos:
– Es importante que los padres se muestren tranquilos ante el problema del niño. Deben verlo como algo normal y pasajero. Los niños pueden detectar la preocupación de los padres y que esto aumente la frecuencia de pérdida de orina debido al sentimiento de culpa y preocupación que puede generar en ellos. Si se dan reprimendas porque se le escape el pis, existe presión para que lo controle, si se le ridiculiza por este motivo o se le castiga, hay que corregirlo y no hacerlo más puesto que esto aumenta la ansiedad del niño y genera más inseguridad respecto a su eficacia para controlar la micción.
– Un buen recurso es que los padres mantengan una agenda o diario en la que anoten cuándo el niño moja la cama y todos los acontecimientos que han ocurrido alrededor del niño, tanto en casa como en el colegio, como en el vecindario… Hay que asegurarse de apuntar cualquier evento significativo (discusiones en casa, cambios en la rutina por diferentes motivos, exámenes, deberes, enfermedades…)
– El diario conviene revisarlo con el niño por si él quiere añadir alguna otra cosa que le preocupe, que le ponga nervioso… y si está de acuerdo con las descritas por los padres.
– De esta manera, reservamos un momento del día para hablar de lo que le preocupa al niño y él se puede expresar. Hay que tratar el tema de la enuresis como una realidad pero tratar el tema con naturalidad.
– Debemos enseñar al niño a relajarse (es conveniente que un terapeuta le enseñe técnicas específicas de relajación). Una vez que el niño aprenda estos métodos, los padres deben ayudarle a llevarlas a cabo antes de acostarse y en momentos que él se ponga nervioso.
– Puede ser beneficioso un sistema de refuerzo (economía de fichas). Se facilita a los padres y al niño unas cartulinas donde ha de anotar o pegar un adhesivo o ficha cuando el niño se despierte por la mañana y la cama esté seca, no haciendo nada cuando se haya mojado (no broncas, no caras tristes…). Cada día que pegue un adhesivo, los padres alabarán al niño y comentarán entre ellos, delante del niño, lo contentos y satisfechos que están. La primera cartulina se cumplimenta con tres noches de cama seca (no necesariamente seguidas) y el niño, además del refuerzo social de alabanza, recibirá un refuerzo especial por parte de los padres. Los refuerzos especiales tienen que ser del agrado del niño, realistas y acordados antes de empezar el trabajo. Las siguientes cartulinas se cumplimentarán aumentando el número de noches/días secos y actuando del mismo modo.
– Este sistema conviene llevarlo a cabo de manera constante y durante un tiempo, dando margen a que el niño lo aprenda y se habitúe. En caso de que todo lo anterior no funcione, podemos plantear otra técnica: vamos a determinar con un muestreo de varias noches, a qué hora, más o menos se orina el niño. Una vez determinada la franja horaria, instruiremos al niño para despertarse con el despertador, levantarse solo e ir al baño y volver solo a la cama. Progresivamente, iremos ampliando la franja horaria del despertador de manera que haya intervalos más largos sin hacerse pis. Para hacer estos cambios, le reforzaremos mucho cada avance y le avisaremos en todo momento de los cambios que vamos introduciendo. Si en una de las ampliaciones, el niño se moja, volveríamos a la franja anterior donde el niño lo tenía controlado hasta que se estabilice. El horario del despertador se irá ampliando cada dos días, para intentar el cambio de manera estable.
– Si todo esto tampoco funciona, existe la posibilidad de emplear un aparato específico que suena cada vez que l niño lo moja (técnica del aparato antienurético despertador (Mowrer y Mowrer). Las primeras gotas de orina que lo mojan pone en funcionamiento una alarma que automáticamente despierta al niño. Éste, al despertarse, cierra automáticamente el esfínter cortando el flujo del pis. Una vez que este proceso se repita, el niño estará más entrenado para detectar las presiones de la vejiga cuando tiene ganas de hacer pis y sea despertará para ir al baño. En otros casos, también puede aprender a contraer para seguir durmiendo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
www.guiainfantil,com
Santacreu Mas, J. Protocolo de actuación en la Enuresis. Máster en Psicología de la Salud de la UAM. Recuperado de: www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/protocolo_enuresis.pdf
