Una Revisión del Trastorno Límite de Personalidad

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) ha sido considerado un cajón de sastre durante muchos años y se recurría a él cuando no se tenía claro si el paciente sufría una neurosis o una psicosis. Es considerado como uno de los trastornos psiquiátricos más complejo y controvertido por su elevada heterogeneidad clínica y por su elevada comorbilidad con otros trastornos.

Para realizar el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad, es necesario que se presenten por lo menos 5 de los 9 criterios que se presentan durante un largo periodo de tiempo (años), que sean persistentes, intensos y que interfieran en la vida cotidiana de la persona. Los criterios, según el DSM-V son los siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginario

2. Patrón de relaciones inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.

4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente auto-lesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios)

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).

7. Sensación crónica de vacío.

8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Las personas con TLP presentan, además de los criterios anteriormente citados, unas características muy marcadas como: un estado de ánimo lábil, estados emocionales negativos, ausencia de identidad, ambivalencia hacia el entorno, conductas impulsivas, conductas de manipulación hacia los demás y en general relaciones caóticas con su entorno social.

En relación al trastorno límite de personalidad si hay un tema controvertido y que ha generado numerosa investigación en torno al TLP es la elevada comorbilidad con otros trastornos. Esto hace del TLP un trastorno con difícil diagnóstico, debido a la complejidad y heterogeneidad clínica que le subyace. Los trastornos que habitualmente aparecen asociados al TLP, son los Trastornos afectivos, Trastornos de ansiedad, Trastornos de la conducta alimentaria, Trastorno por abuso de sustancias y otros Trastornos de la personalidad. Muy frecuentemente se ha asociado el TLP con trastornos afectivos, aunque existe polémica al respecto debido al solapamiento sintomatológico existente entre ellos. En su estudio de seguimiento durante 6 años a pacientes diagnosticados de TLP, observaron que la presencia de síntomas afectivos en estos pacientes supone un elevado número de hospitalizaciones, alto riesgo de suicidio y una peor calidad de vida. De la misma manera ocurre con los trastornos de ansiedad, la comorbilidad entre estos dos trastornos predice una peor evolución con mayor cronicidad de los cuadros. Entre los trastornos de ansiedad es muy común, aunque no universal, la comorbilidad con el trastorno por estrés postraumático, con una prevalencia de vida de 39.2% en pacientes diagnosticados de TLP. Se ha estudiado ampliamente la relación entre el trastorno por estrés postraumático con el TLP y la influencia, en estos, del trauma infantil, incluso considerando el TLP como una variante del trastornos por estrés postraumático. Investigaciones actuales verifican la relación entre trauma infantil, trastorno de personalidad y trastorno por estrés postraumático pero esta relación no es exclusiva con el TLP, sino que también se encuentra asociación con trastornos de personalidad como el trastorno paranoide de personalidad.

Por otra parte los rasgos impulsivos de los pacientes con TLP se evidencian por la comorbilidad con trastornos como el juego patológico y sobre todo con el abuso de sustancias, que suele ser un problema habitual, cumpliendo un 50-70% de ellos criterios de un trastorno por consumo de sustancias. Respecto a la presentación comórbida del TLP y los trastornos de alimentación existen altos índices de asociación. Los pacientes límite con trastorno de la conducta alimentaria presentan un curso más complicado de éste y con migraciones de uno a otro polo del espectro de los trastornos alimentarios. Más específicamente, el TLP presenta una mayor tasa de comorbilidad con la bulimia aunque hay que tener en cuenta el solapamiento de algunos criterios diagnósticos que son comunes a ambos trastornos como la impulsividad, la alteración de la autoimagen y las tendencias autolíticas. Investigaciones recientes han puesto el punto de mira en la relación entre TLP y la obesidad, y el posible efecto, en esta relación, del trastorno por atracón, ya que estudios demuestran cierta asociación entre personas con sintomatología límite y alto peso corporal.

En cuanto a su prevalencia, estudios realizados muestran que, es el trastorno de personalidad más frecuente, ya que entre el 30% y el 60% de los pacientes con trastorno de la personalidad tiene un trastorno límite.

Investigadores señalan que este trastorno es más común en mujeres, con un ratio entre 2:1 y 4:1, aunque especifican que estas diferencias podrían ser debidas, en parte, a que las mujeres buscan más a menudo tratamiento que los hombres. Otros autores afirma no existir tales diferencias en cuanto al número de diagnósticos según el género, así lo demuestran los porcentajes hallados, con una prevalencia de 5.6% para hombres y 6.2% para mujeres. En esta línea, se realizó una revisión de artículos en la que se apoyaba esta idea pero especifican que existen diferencias de género en cuanto al patrón de la enfermedad. Las mujeres diagnosticadas de TLP son más propensas a sufrir comorbilidad con trastornos de alimentación, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad sin embargo en los hombres con TLP es más común padecer trastornos por consumo de sustancias.

Las causas del TLP son complejas e indefinidas pero como cualquier trastorno de personalidad se asume que tiene un origen multicausal teniendo en cuenta factores genéticos, del desarrollo, de temperamento, etc. que deben ser considerados como factores de riesgo para el potencial desarrollo del trastorno. La tendencia actual es abogar por un enfoque multidimensional, que suele integrar factores biológicos y experiencias tempranas del aprendizaje.

Actualmente son múltiples los factores psicosociales que se creen están implicados en el desarrollo del TLP, casi todos relacionados con experiencias tempranas y estilos de crianza. En estudios con familias se han hallado algunos factores relevantes en la aparición del TLP, como antecedentes de trastornos del estado de ánimo y abuso de sustancias entre los familiares. Además señalar que es habitual que personas con diagnóstico de TLP hayan crecido en familias con elevados niveles de conflicto, altos niveles de hostilidad y dificultades comunicativas. Linehan, en su modelo dialectico, hablaba de entorno familiar invalidante y sitúa este factor en la génesis del TLP. La autora se refería con este concepto a las familias en las cuales los progenitores o cuidadores ante la expresión de experiencias privadas por parte de los menores ofrecen respuestas inapropiadas o extremas, ignorando, castigando o minimizando estas experiencias. Características habituales de estas familias con entornos invalidantes, descritas por Linehan, son las experiencias emocionales negativas, la negligencia, el apego inseguro, el abuso físico, sexual y emocional, así como el trauma. Por último señalar que según algunos autores la incidencia de malos tratos es muy alta en las personas con TLP, así en su estudio informa que un 84% de los evaluados con diagnóstico de TLP informaron haber sufrido antes de los 18 años experiencias traumáticas precoces, como abuso físico, sexual o negligencia.

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