Autolesiones y adolescencia

Las autolesiones no suicidas (NSSI en la literatura inglesa) se han definido como un daño físico causado intencionalmente a uno mismo sin de intención suicida y por razones que no son socialmente sancionada. Las NSSI aumentan dramáticamente entre principios de la adolescencia y la edad joven adulta joven. Los métodos de NSSI incluyen cortarse, rajarse, quemarse, golpearse, tirarse del pelo, e interferir con la curación de heridas, entre otros. Inicialmente las NSSI fueron consideradas un síntoma de trastorno límite de la personalidad y como tal fue incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-TR (American Psychiatric Association, 2000). Sin embargo, las NSSI están relacionadas con otros trastornos, como la depresión, el trastorno de estrés postraumático, ansiedad generalizada y trastornos de la alimentación.

Según el DSMV el Trastorno NSSI (Autolesión No Suicida,  NSSI por sus siglas en inglés) tiene los siguientes criterios:

A.  El individuo en el último año, durante al menos 5 días, se ha auto-infligido de manera intencional daño en la superficie de su cuerpo, del tipo que puede inducir sangrado o moretones o dolor (por ejemplo, cortarse, quemarse, golpearse, frotarse excesivamente), con propósitos no sancionados por la sociedad (tatuajes, perforaciones corporales – piercing-, etc.), pero realizados con la esperanza que la lesión produzca únicamente daño físico leve o moderado.  La ausencia de intento suicida es,  o bien reportada por el paciente, o bien se puede  inferir a que el paciente sabe, por experiencia, que sus métodos de lesionarse no tienen potencial letal. La conducta no es de naturaleza común ni trivial como es el hurgarse una herida o morderse las uñas.

B. La lesión intencional está asociado con al menos dos de los siguientes:
B1. Pensamientos o sentimientos negativos, como depresión, ansiedad, tensión, enojo, aflicción generalizada, o auto-crítica, que ocurran en el período inmediatamente antes del acto de autolesión.
B2. Antes de incurrir en el acto, un período de preocupación a cerca de la conducta a realizar que es difícil de resistir.
B3. El impulso de realizar la autolesión ocurre frecuentemente, aunque no se tenga que actuar sobre él.
B4. La actividad se realiza con un propósito; este puede ser el alivio de un sentimiento/estado cognitivo negativo, o una dificultad interpersonal, o para inducir un estado emocional  positivo.  El paciente anticipa que esto va a ocurrir ya sea durante o inmediatamente después de la autolesión.

C. La conducta y sus consecuencias causan  de manera clínicamente significativa aflicción, o un deterioro funcional en áreas como la interpersonal, académica u otras.

D. La conducta no ocurre exclusivamente en estados de psicosis, delirio o intoxicación. En individuos con un trastorno de desarrollo, la conducta no es parte de un patrón de estereotipos repetitivos.  La conducta no puede  deberse a ningún otro trastorno mental o médico (por ejemplo, trastornos psicóticos, trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental, Síndrome de Lesch-Nyhan).
Posibles categorías NOS (no especificado de otra manera, NOS por sus siglas en ingles), si el DSM-V adopta la subtipificación de las categorías del NOS

• Trastorno de Autolesión No Suicida, no especificada de otra manera (NOS), Tipo 1, Subumbral: El paciente reúne todos los criterios del trastorno NSSI (Autolesión No Suicida, NSSI  por sus siglas en inglés), pero se ha lastimado menos de 5 veces en los últimos 12 meses. Esto puede incluir individuos que, a pesar de la baja frecuencia de la conducta piensan frecuentemente en realizar el acto.
• Trastorno de Autolesión No Suicida, no especificada de otra manera (NOS), Tipo 2, Intención Incierta: El paciente cumple con los criterios de NSSI, pero insiste que además de los pensamientos expresados en B4, hay un intento de suicidio.

Para explicar las autolesiones los teóricos han estudiado su función. En este contexto, Nock y Prinstein propusieron el modelo de las cuatro funciones de NSSI. El modelo se basa en la teoría del comportamiento, que afirma que este comportamiento es controlado por antecedentes y consecuencias. En el caso de la conducta autolesiva, sería mantenida por cuatro procesos de refuerzo funcionales separados, que salen de dos dimensiones dicotómicas: negativo frente positivo y automático contra contingencias sociales. La combinación las dos dimensiones anteriores, dan lugar a los 4 factores propuestos por el modelo: (a) el refuerzo negativo automático, cuando la autolesión sirve para reducir la intensidad de estados emocionales o cognitivos negativos, (b) el refuerzo positivo automático, cuando la autolesión sirve para generar sentimientos positivos o auto- estimulación, (c) el refuerzo social negativo, cuando la autolesión sirve para escapar de situaciones sociales o evitar demandas interpersonales, y (c), el refuerzo social positivo, cuando la autolesión sirve para obtener la atención o promocionar un comportamiento de búsqueda de ayuda.

Estudios americanos muestran que dentro de la adolescencia temprana un 7,7% informó que participaba en comportamientos autolesivos, y el 13,9% entre y 21,4% en la adolescencia tardía. En las muestras de edad universitaria, la prevalencia de NSSI puede ser tan alta como 38%. La investigación con muestras clínicas muestra las tasas aún más altas. La forma más frecuente de autolesión es hacerse cortes, con tasas de prevalencia de entre 43% y 82%, seguido por golpes o puñetazos a uno mismo; o hacia un objeto. Rascarse, tatuarse y morderse también son frecuentes. También hay diferencias de género en NSSI. En general, hay una mayor prevalencia en las chicas que en los chicos. Y las formas de autolesionarse difieren por género. Las chicas se cortan más a menudo, mientras que los chicos son más propensos a golpearse a ellos mismos.

En España, un estudio reciente con adolescentes muestra que las NSSI son comportamientos comunes entre los adolescentes. Más de la mitad de la muestra no presenta tal comportamiento en el pasado año y el 32,2% había hecho graves comportamientos NSSI (que requieren atención médica: rascarse la piel hasta el punto de sangrar, hacerse un “autotatuaje”, y quemarse la piel). En cuanto a los métodos de NSSI, morderse a uno mismo, quitarse la piel, y hurgarse en una herida son más frecuentes. Las chicas muestran una prevalencia más alta de comportamientos autolesivos. El intento de suicidio está presente en el 6,4% de los participantes. Ese hallazgo apoya el comportamiento NSSI es diferente de la conducta suicida.
Es importante entender las funciones de las NSSI para entender el comportamiento de los adolescentes, además esto tiene implicaciones para los tratamientos. Los adolescentes que se autolesionan con la función de lograr alcanzar refuerzo social positivo o evitar refuerzos sociales negativos podrán beneficiarse de intervenciones centradas en el cambio de las consecuencias de la conducta NSSI en el entorno social.
Sin embargo, cuando la función es automática hay otras intervenciones que pueden ser más beneficiosas. Por un lado, los adolescentes que utilizan las NSSI para obtener el refuerzo negativo automático pueden estar tratando de regular o disminuir la emoción de las experiencias emocionales incómodas. Esto es consistente con hallazgos que indican que emociones negativas o de angustia están presentes antes de un episodio de NSSI, y que después de un episodio de NSSI, hay una disminución en las emociones negativas y un aumento en los sentimientos positivos. Del mismo modo, los adolescentes que utilizan NSSI para obtener el refuerzo positivo automático pueden estar intentando aumentar los pensamientos o sentimientos deseados, o regular sus emociones. En esos casos, el comportamiento de NSSI implica desregulación emocional. Las intervenciones que facilitan la conciencia y regulación emocional pueden ser muy útiles.

BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association. (1995). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington D.C.: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (2012). DSM-5 Development. http://www.dsm5.org
Calvete, E., Orue, I., Aizpuru, L., & Brotherton, H. (2015). Prevalence and functions of non-suicidal self-injury in Spanish adolescents. Psicothema, 27(3), 223-228.