Una Revisión del Trastorno Límite de Personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP), uno de los trastornos de personalidad más estudiados, ha sido considerado un cajón de sastre durante muchos años: se recurría a él cuando no estaba claro si el paciente sufría una neurosis o una psicosis. Se considera uno de los trastornos psiquiátricos más complejos y controvertidos, por su gran heterogeneidad clínica y por su elevada comorbilidad con otros trastornos.

Criterios diagnósticos según el DSM-5

Para diagnosticar un trastorno límite de la personalidad es necesario que se cumplan al menos 5 de los 9 criterios siguientes, de forma persistente durante un largo periodo de tiempo (años), con intensidad y con interferencia en la vida cotidiana de la persona:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
2. Patrón de relaciones inestables e intensas, que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas potencialmente autolesivas (por ejemplo, gastos, sexo, drogas, conducción temeraria o atracones alimentarios).
5. Comportamientos, actitudes o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas de automutilación, como las autolesiones.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y rara vez más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (por ejemplo, exhibición frecuente de mal genio, enfado constante o peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Otras características del TLP

Además de los criterios anteriores, las personas con TLP presentan unas características muy marcadas: un estado de ánimo lábil, estados emocionales negativos, ausencia de identidad, ambivalencia hacia el entorno, conductas impulsivas, conductas de manipulación hacia los demás y, en general, relaciones caóticas con su entorno social.

Comorbilidad del TLP con otros trastornos

Si hay un tema controvertido que ha generado numerosas investigaciones en torno al TLP, es su elevada comorbilidad con otros trastornos. Esto lo convierte en un trastorno de difícil diagnóstico, debido a la complejidad y la heterogeneidad clínica que lo caracterizan. Los trastornos que habitualmente aparecen asociados al TLP son:

• Trastornos afectivos.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastornos de la conducta alimentaria.
• Trastorno por abuso de sustancias.
• Otros trastornos de la personalidad.

Trastornos afectivos y de ansiedad

Con mucha frecuencia se ha asociado el TLP con los trastornos afectivos, aunque existe polémica al respecto por el solapamiento de síntomas entre ellos. En su estudio de seguimiento durante 6 años a pacientes diagnosticados de TLP, Zanarini et al. (2003) observaron que la presencia de síntomas afectivos en estos pacientes se asocia a un elevado número de hospitalizaciones, un alto riesgo de suicidio y una peor calidad de vida.

Lo mismo ocurre con los trastornos de ansiedad: la comorbilidad entre ambos predice una peor evolución, con cuadros más crónicos. Entre los trastornos de ansiedad es muy común, aunque no universal, la comorbilidad con el trastorno por estrés postraumático, con una prevalencia a lo largo de la vida del 39,2% en pacientes diagnosticados de TLP.

Se ha estudiado ampliamente la relación entre el trastorno por estrés postraumático y el TLP, así como la influencia del trauma infantil en ambos, hasta el punto de que algunos autores han considerado el TLP una variante del trastorno por estrés postraumático. Las investigaciones actuales confirman la relación entre trauma infantil, trastorno de personalidad y trastorno por estrés postraumático, pero esta relación no es exclusiva del TLP: también se encuentra en otros trastornos de personalidad, como el trastorno paranoide.

Abuso de sustancias y juego patológico

Por otra parte, los rasgos impulsivos de los pacientes con TLP se reflejan en su comorbilidad con trastornos como el juego patológico y, sobre todo, con el abuso de sustancias, que suele ser un problema habitual: entre un 50 y un 70% de ellos cumplen criterios de un trastorno por consumo de sustancias.

Trastornos de la conducta alimentaria

El TLP y los trastornos de la conducta alimentaria presentan altos índices de asociación. En los pacientes límite, el trastorno alimentario sigue un curso más complicado, con migraciones de un polo a otro del espectro de los trastornos alimentarios.

Más específicamente, el TLP presenta una mayor tasa de comorbilidad con la bulimia, aunque hay que tener en cuenta que ambos trastornos comparten algunos criterios diagnósticos, como la impulsividad, la alteración de la autoimagen y las tendencias autolíticas.

Investigaciones recientes han puesto el foco en la relación entre el TLP y la obesidad, y en el posible papel del trastorno por atracón en esa relación, ya que algunos estudios muestran cierta asociación entre la sintomatología límite y un peso corporal elevado.

Prevalencia y diferencias de género

En cuanto a su prevalencia, los estudios muestran que es el trastorno de personalidad más frecuente: entre el 30% y el 60% de los pacientes con un trastorno de la personalidad tienen un trastorno límite.

Algunos investigadores señalan que este trastorno es más común en mujeres, con una proporción de entre 2:1 y 4:1, aunque precisan que estas diferencias podrían deberse, en parte, a que las mujeres buscan tratamiento con más frecuencia que los hombres.

Otros autores afirman que no existen tales diferencias en el número de diagnósticos según el género, como muestran las prevalencias halladas por Grant et al. (2008): un 5,6% en hombres y un 6,2% en mujeres. En esta línea, una revisión de artículos respaldó esta idea, pero precisó que sí existen diferencias de género en el patrón del trastorno: las mujeres con TLP son más propensas a presentar comorbilidad con trastornos de la alimentación, del estado de ánimo y de ansiedad; en cambio, en los hombres con TLP son más comunes los trastornos por consumo de sustancias.

Causas del trastorno límite de la personalidad

Las causas del TLP son complejas y no están bien definidas, pero, como en cualquier trastorno de personalidad, se asume que tiene un origen multicausal, en el que intervienen factores genéticos, del desarrollo, del temperamento, etc., que deben considerarse factores de riesgo para su posible aparición. La tendencia actual es abogar por un enfoque multidimensional que integre factores biológicos y experiencias tempranas de aprendizaje.

Factores familiares y entorno invalidante

Actualmente se cree que son múltiples los factores psicosociales implicados en el desarrollo del TLP, casi todos relacionados con las experiencias tempranas y los estilos de crianza. En estudios con familias se han hallado algunos factores relevantes, como los antecedentes de trastornos del estado de ánimo y de abuso de sustancias entre los familiares. Además, es habitual que las personas con diagnóstico de TLP hayan crecido en familias con elevados niveles de conflicto y hostilidad y con dificultades de comunicación.

Linehan, en su modelo dialéctico, habla del entorno familiar invalidante y sitúa este factor en el origen del TLP. Con este concepto, la autora se refiere a las familias en las que los progenitores o cuidadores responden de forma inapropiada o extrema cuando los menores expresan sus experiencias privadas, ignorándolas, castigándolas o minimizándolas. Según Linehan, las características habituales de estos entornos invalidantes son las experiencias emocionales negativas, la negligencia, el apego inseguro, el abuso físico, sexual y emocional, y el trauma.

Por último, según algunos autores, la incidencia de malos tratos es muy alta en las personas con TLP: en uno de estos estudios, un 84% de las personas con diagnóstico de TLP informaron de haber vivido experiencias traumáticas tempranas antes de los 18 años, como abuso físico o sexual o negligencia.

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